La recherche Médicamp : Se soigner en zones rurales lorraines : itinéraires de soins et place de la télémédecine en zones « déficitaires en soins de premiers recours » se propose d’apporter une connaissance qualitative des pratiques de soins de personnes et de familles dans des zones qui conjuguent ruralité et déficit de professionnels de santé. Cette recherche entend associer les acteurs institutionnels afin de contribuer à traduire les résultats de la recherche en décisions ou actions.

Par Virginie Vinel, coordinatrice du projet MEDICAMP, MCF HDR (2L2S & MSH Lorraine)

Compte rendu de la réunion de lancement du projet MEDICAMP
(24/02/2014)

Présents :
– L’équipe de recherche :
Virginie Vinel, Sociologue-anthropologue, coordinatrice du programme
Joëlle Kivits, Sociologue
Ingrid Voléry, Sociologue
Déborah Kessler-Bilthauer, Ethnologue
Sonia Christophe, Étudiante en Sociologie Master 2 Intervention sociologique et anthropologique

– Les invités :
Muriel Duport : Chargée d’études SESGAR Lorraine
Mélanie Nicolas : Coordinatrice territoriale d’insertion UTAS de Commercy- conseil Général de la Meuse
Jean-Marc Boivin : Professeur de médecine et médecin généraliste en Meurthe et Moselle
Camille Sanchez : Conseil Régional Lorraine, chargée de mission Santé
Stéphane Laurent : Conseil Régional de Lorraine, chargé de mission Enseignement supérieur et recherche
Olivier Aromatario : Carmi-Est, Sécurité sociale des mines
Cherry Schrecker : Sociologue, université de Lorraine
Julia Mélinat : Étudiante en sociologie Master 2
Sophie Mathieu : Étudiante en sociologie Master 2
Lucile Agenor : Étudiante en sociologie Master 2
Alissia Gouju : Étudiante en sociologie Master 2

1. Présentation du projet de recherche MEDICAMP
Se soigner en zones rurales lorraines : itinéraires de soins et place de la télémédecine en zones « déficitaires en soins de premiers recours »

Les objectifs de la réunion :
Une première présentation restreinte a eu lieu en juin 2013. La recherche Médicamp se propose d’apporter une connaissance qualitative des pratiques de soins de personnes et de familles dans des zones qui conjuguent ruralité et déficit de professionnels de santé. Cette recherche entend associer les acteurs institutionnels afin de contribuer à traduire les résultats de la recherche en décisions ou actions. Cette réunion rassemble les acteurs de la santé en lorraine rurale, et dans les zones dites déficitaires en soins de premiers recours et dit « rural isolé ». Il s’agit de faire connaître cette recherche et ses objectifs auprès de ces acteurs tout en proposant une réflexion commune sur des modalités de collaboration. Il s’agit également de réfléchir aux modalités de restitution en vue de contribuer à l’accès à la santé et au développement de la télémédecine dans ces zones rurales.

Les objectifs de la recherche :
Médicamp entend apporter une connaissance qualitative sur des pratiques de soins, des itinéraires de santé de personnes seules et de familles dans des zones considérées comme « rural isolé » et « déficitaires en professionnels de santé ». Les résultats de cette enquête mettront aussi en évidence des dispositifs de télémédecine dans ces territoires, des pratiques d’internet-santé et des visions de la télémédecine dans ces territoires du point de vue des populations rencontrées.

La recherche, cadre pratique :
La recherche s’étend sur une période de 24 mois : du 1er septembre 2013 au 31 septembre 2015, nous espérons obtenir une extension d’une année. Le financement est assuré par le budget « Territoires ruraux » de la MSH Lorraine qui prend en charge la rémunération d’une ingénieur de recherche à mi-temps sur les deux ans, des stagiaires et les missions effectuées en Lorraine.

Le cadre sociopolitique :
Se soigner en zones rurales est construit comme un enjeu politique.
La désertification médicale est une question sanitaire posée comme nationale qui affecte particulièrement les zones rurales lorraines, (Agence Régionale de Santé de Lorraine, Schéma Régional d’Organisation des Soins ‘SROS-PRS’ –2012 ; cartographie en ligne).
Plusieurs mesures visent à résorber cette désertification orientées vers les médecins (décret du 15 août 2013). Le déploiement de la télémédecine par exemple est acté par le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 (JORF n°0245 du 21 octobre 2010).
Par définition, constituent des actes de télémédecine : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale. La télé-santé est présentée dans le rapport « La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être » 15 octobre 2009 ; comme un outil de taille pour : « un accès aux soins facilité ; une meilleure qualité de soins ; un maintien à domicile aussi long que possible, participant à la préservation du lien social ; un plus grand confort dans la prise en charge replaçant l’usager et le patient au cœur des dispositifs de santé ».
D’un point de vue régional, la télémédecine s’inscrit dans les enjeux du Pacte Lorraine (2014-2020).

Le contexte scientifique :
Nos recherches documentaires et bibliographiques ainsi que les entretiens exploratoires, nous révèlent qu’il existe peu de travaux portant sur les pratiques de santé et les itinéraires de soins des personnes et familles résidant dans ces zones rurales lorraines. Les représentations et des pratiques en matière de télémédecine ont été très peu étudiées sur le territoire. Il y a ainsi la nécessité d’un état des lieux des dispositifs réalisés ou en cours de télémédecine en zones rurales lorraines.

Questionnements initiaux :
– Quels sont les itinéraires de soins (Augé 1986) de familles (toutes formes) et de personnes seules au sein d’offres plurielles (biomédecine et autres soins « alternatifs ») ?
– Quels réseaux sont mobilisés pour accéder aux soins (conjoint, enfants, parenté, voisinage, et virtuels) ?
– Quelles sont les représentations des populations rencontrées de leur zone d’habitation en termes d’accès aux soins ?
– Quels sont leurs usages de l’internet-santé et leurs représentations voire leurs pratiques de la télémédecine ou internet-santé ?

Nous allons en particulier étudier le rapport entre les moyens économiques et les évaluations des distances géographiques. En prenant en considération le genre et l’éventuelle mobilisation d’un entourage (parenté, voisinage), nous porterons également notre attention sur les représentations de l’offre de soins, de la santé et du corps, de l’internet-santé et de la télémédecine.

Méthodologie d’enquête :
Médicamp repose sur une enquête intensive qualitative sur deux ou trois zones précises. Nous nous sommes appuyées sur la Typologie ZAU qui identifie les communes isolées hors influence des pôles et autres communes multipolarisées (couronnes des petits pôles) :

Nous avons également traité les données de l’ARS qui répertorient par communes,
les « zones déficitaires en soins de premiers recours » :

Il s’agit pour nous de définir des zones d’études pertinentes à partir des données statistiques (ARS, Observatoire des Territoires, SESGAR, le Ministères des Affaires Sociales et de l’Emploi, puis celui des affaires sociales et de la santé), pour y mener des entretiens approfondis auprès de plusieurs membres de ménages repérés et, pour les personnes seules, de leur entourage. Des entretiens auprès des personnes ressources et des acteurs des maisons de santé et de la télémédecine en Lorraine et dans les zones repérées sont aussi en cours.

Nous avons donc retenu en Moselle les communes environnantes de Morhange et Dieuze. Les premiers entretiens exploratoires ont été menés dans ces zones. Dans les Vosges, nous débuterons l’investigation dans les communes proches de Bulgnéville, Lamarche et Darney. Les territoires meusiens ne sont pas encore fixés. Nous avons néanmoins repéré différentes communautés de communes qui pourraient être de bons relais pour obtenir des contacts d’informateurs disposés à participer à notre enquête. Par exemple : les Communautés de Communes de la région de Damvillers, de Montfaucon Varennes en Argonne, de Traucourt Vaubécourt, du Centre Argonne, du Pays de Montmédy¹ : elles couvrent des territoires importants pour notre enquête car très isolés et déficitaires en soins de premiers recours.

Les C.C. de Fresnes en Woevre²  et de la Petite Woevre sont aussi des territoires retenus par l’ARS mais, pour l’Observatoire des territoires, seules quelques communes sont isolées. Les CMS, DIS, CC, MSA de ces territoires meusiens ont été invités à cette réunion, ainsi que la Fédération des maisons de santé et les médecins impliqués.

 2. Compte rendu des premiers entretiens exploratoires réalisés en Moselle (territoires de Dieuze et Morhange),
par Déborah Kessler-Bilthauer

Les alentours de Morhange et Dieuze : des communes identifiées par l’ARS comme déficitaires en soins de premiers recours.

Nous avons décidé de mener des entretiens dans des familles et des ménages vivant sur les communes relevées par l’ARS et en même temps, identifiées par l’observatoire des Territoire comme étant isolées. Nous avons mené des entretiens exploratoires avec des personnes âgées de plus de 65 ans et des couples d’une quarantaine d’années, avec des enfants.

Nous pouvons dégager des premières tendances et pistes à approfondir :

Tous les informateurs ont des enfants qui vivent chez eux ou, s’ils sont plus âgées habitent à moins de 40 km de chez eux (voire dans le même village). Tous les informateurs ont des membres de leur parenté (père, mère, sœur, frère, etc.) qui vivent dans le même village qu’eux. Les liens de parenté et la solidarité sont très forts.

Parcours résidentiel :
Les enquêtés sont souvent nés et ont grandi sur le territoire où ils vivent aujourd’hui. Deux informateurs ont quitté la région pour s’installer quelques années dans une autre région (du Sud de la France), le plus souvent pour travailler. Ils ont fini par revenir dans leur village natal pour y fonder une famille.

Médecins et professionnels de santé :
L’ensemble des informateurs a un médecin traitant qu’ils ont déclaré à la Sécurité sociale il y a quelques années lorsque celle-ci leur a demandé. Ce médecin les suit eux et leurs enfants, depuis plusieurs années (plus de 20 ans pour certains). Dans les familles, il assure le suivi des nourrissons et des enfants en bas âge (pesée, petites maladies infantiles, vaccins, etc.). Les mères de famille sont globalement satisfaites de cette prise en charge parce qu’elles estiment que les pédiatres ne sont pas suffisamment nombreux, ils sont de plus situés en ville et peu disponibles (les rdv sont souvent très longs à obtenir). Les médecins traitants de ces territoires privilégient la prise en charge de leur patientèle au fil de l’eau (sans RDV). Les enquêtés s’accommodent de cette organisation car ils connaissent les jours et les moments à éviter (ex: éviter le lundi ou s’y rendre peu avant midi). Certains regrettent que leur médecin ne se déplace pas davantage dans les foyers. Ce service éviterait des déplacements et selon eux, des pertes de temps dans les salles d’attente. Les informateurs apprécient plus globalement leur médecin traitant pour ses compétences et sa disponibilité c’est pourquoi, ils redoutent déjà son départ en retraite.
Il est fréquent que le médecin traitant soit le même pour tout une part de la parenté et il peut soigner plusieurs générations (parents, grands-parents, frères, sœurs, enfants, petits enfants, etc.). Le cabinet du médecin traitant est invariablement situé à plus de 20km de leur domicile (excepté pour la personne âgée qui vit à Morhange). Les informateurs s’y rendent seuls en voiture ou à pied (pour la dame âgée de Morhange). Ceux qui n’ont pas le permis de conduire s’y rendent grâce à l’un de leurs proches (une sœur, la belle-mère, une voisine, une amie les accompagne). Cette sortie est alors « amortie » selon leurs dires, ils en profitent pour aller à la pharmacie, faire des analyses au laboratoire, faire des courses au supermarché, aller au marché, etc.
Le médecin traitant est le premier professionnel de santé consulté en cas de problème. Certains (plutôt des femmes) y vont régulièrement (tous les mois pour obtenir une ordonnance pour un traitement de la thyroïde ou de la tension par exemple). Les hommes, de leurs aveux, consultent très rarement leur médecin traitant (une fois par an en moyenne), ils expliquent s’en remettre à lui en cas de symptômes persistants et douloureux (graves). Le fait qu’ils consultent exceptionnellement leur médecin est presque une preuve de virilité (« moi, je ne suis pas une petite nature », « j’ai pas besoin de médecin, je ne suis pas une bonne femme »). Il semblerait qu’ils le consultent uniquement sous la pression de leurs épouses. La consommation d’eau-de-vie pour l’un et de bière pour l’autre, les préserverait disent-ils avec humour, des affections.
Plus globalement, on peut dire que les informateurs ne systématisent pas le recours au médecin: certains tardent et préfèrent essayer de se soigner seuls, ou même, certains attendent que le symptôme disparaisse de lui-même.
Les informateurs ont déjà consulté d’autres professionnels de santé : des spécialistes tels que des kinésithérapeutes, infirmier-e, podologue (pour une personne âgée), dentiste, ophtalmologiste, dermatologue, gynécologue sur les conseils de leur médecin traitant le plus souvent. Une mère de famille confie que l’une de ses filles devrait aller voir une orthophoniste puisque c’est son institutrice qui le lui a conseillé (elle n’a pas encore commencé les séances en raison d’un problème de carte vitale). Ils consultent toujours les mêmes thérapeutes, depuis bien longtemps, bien que ce soit plutôt occasionnel (pour des problèmes ponctuels). Ils sont situés dans des villes à plus de 20km de chez eux (jusqu’à 40km). Les personnes qui ont des difficultés de mobilité (pas de permis de conduire) s’y rendent avec un proche en voiture, à pied (il y a une maison de santé à Morhange), en train (pour la dame habitant à Morhange : elle a son dentiste à Metz alors, elle prend le train pour s’y rendre accompagnée de sa plus jeune fille (âgée de 30 ans). Seuls les soins de kinésithérapie et infirmiers ont pu être dispensés à leur domicile. Ces soins à domicile ont été prescrits par leur médecin traitant (prescription de piqûres par exemple) ou par un médecin en milieu hospitalier (pour le change de pansements, par exemple).

Hôpitaux :
Les informateurs connaissent les numéros téléphoniques d’urgence. Tous appellent les pompiers en cas d’urgence grave. Tous évoquent des services d’urgence saturés mais aussi une prise en charge plutôt satisfaisante. Chacun d’entre eux a déjà été hospitalisé : pour des urgences (conduits alors par les pompiers), des opérations bénignes ou des accouchements, le plus souvent dans des hôpitaux situés en Moselle Est à plus de 40 km de chez eux (Hôpital de Sarrebourg, Freyming, Sarreguemines, Saint-Avold, Forbach).
Pour des problèmes plus graves ou délicats, les informateurs préfèrent les hôpitaux (dans l’ordre) de Nancy, Strasbourg et Metz, jugés plus compétents. Cette représentation est intéressante car à Dieuze, de nombreux médecins de Nancy consultent. Les personnes qui n’ont pas de véhicule et de permis de conduire se rendent à l’hôpital grâce à des proches. Les autres s’y rendent alors avec leur conjoint en voiture. Pour les accouchements, ce sont les hommes qui conduisent leur conjointe. Ils évoquent des moments de stress plutôt pénibles puisque le trajet jusqu’à la maternité demande de 30 à 40 minutes pour ceux qui habitent des villages reculés. C’est d’autant plus problématique en hiver pour les habitants des villages où les routes sont sinueuses, étroites et non traitées en hiver (ex: Lostroff et Montdidier qui est situé sur une butte).

Maisons de santé :
Les informateurs ne connaissent pas forcément ce type de lieux. Certains informateurs les connaissent bien pour les fréquenter régulièrement (le plus souvent leur médecin traitant les reçoit en ces lieux. Ils les fréquentent donc depuis leur ouverture (plutôt récente pour Insming, Dieuze, Grostenquin, Morhange). Ce sont pour les personnes qui ont le permis de conduire, des lieux de proximité « pratiques » et « accessibles ». Les maisons de santé se situent à environ 15 km de leur domicile et nécessitent tout de même un déplacement en voiture. Les autres ont une connaissance plutôt approximative des maisons de santé.

Pharmacies :
Les pharmacies sont plutôt éloignées de leur domicile (à plus de 20km) mais elles sont toutes proches du cabinet de leur médecin traitant ce qui les rend du coup, accessibles, y compris pour les personnes sans permis de conduire puisqu’elles sont déjà sur place. Ils se rendent à la pharmacie, généralement avec une ordonnance, une fois par mois en ce moment (en hiver). Les achats spontanés sont plutôt rares. Les informateurs ont l’habitude de fréquenter la même pharmacie depuis des années, voire des décennies. Ils aiment la qualité d’accueil, le service client, le suivi, les compétences du personnel de leur pharmacie. Ils avouent privilégier leur pharmacie et ils ne cherchent pas à comparer les prix entre plusieurs officines (même si le produit n’est pas remboursé).

Internet santé :
Tous les informateurs ont un accès à internet, sauf une personne âgée de 73 ans.
Ils l’utilisent régulièrement pour consulter leurs e-mails, pour communiquer via leur compte Facebook, pour acheter des produits (vêtements, par exemple), consulter des petites annonces locales, certains articles de journaux, etc.
Une minorité l’a déjà utilisé pour des raisons de santé. Une informatrice de sa propre initiative a consulté le moteur de recherche Google et des sites de magazine santé (allodocteurs) pour avoir plus de renseignements sur sa maladie (dont elle n’avait jamais entendu parler) et aussi pour lire des témoignages sur des forums. Elle me confie qu’elle a obtenu des infos mais, qu’elle a également été effrayée par certaines expériences de malades. Au cours de sa grossesse, une autre informatrice, sur les conseils de son gynécologue, a consulté plusieurs sites pour connaître la liste des médicaments proscrits et au fur et à mesure de l’avancement de sa grossesse, elle s’est à chaque fois informée sur les différents symptômes qu’elle rencontrait. Aucun informateur ne s’est inscrit sur un forum ou un blog pour échanger avec d’autres internautes sur des questions de santé. Ils préfèrent l’anonymat et la discrétion. Internet sert avant tout à les informer et d’après eux, à les rassurer.
Tous les informateurs, tout âge confondu, sont plutôt hostiles à un suivi médical par internet et à une consultation d’un médecin à distance, par internet, par vidéo. Ils disent ne pas savoir si la personne en face est bien le médecin qui est censé les soigner. Ils sont méfiants et préfèrent le contact de face à face plus sûr et aussi plus humain de leur point de vue. Cependant, ils ne nient pas certains avantages à ce genre de prise en charge mais, pour eux, elles doivent rester exceptionnelles.

Questions sur les perceptions du territoire, de l’offre et de l’accès aux soins :
Ces territoires sont dits isolés et qualifiés « déficitaires en matière de soins de premier recours » respectivement par l’Observatoire des Territoires et l’ARS.
Sur l’aspect isolé d’abord : Les informateurs résident dans ces zones estiment être éloignés géographiquement des commerces, des services et des professionnels de santé mais, « c’est le permis et la voiture qui les sauvent ». Un moyen de locomotion est en effet indispensable pour l’ensemble des enquêtés en raison des particularités du territoire (géographie, topographie). Il leur permet de quitter leur état d’isolement. Les personnes qui n’ont pas de permis de conduire se sentent d’autant plus isolés et dépendants des autres (voisins, famille). Le passage du permis de conduire pour les parents que j’ai rencontré devrait faciliter leur quotidien (pour le père : facilité pour se rendre sur ses chantiers, pour la mère : indépendance pour les courses, les visites chez le médecin et tous les autres déplacements).
Sur le fait que leur territoire est déficitaire en soins : Ils estiment qu’il y a un manque dans l’offre de soins (un manque numérique de médecins qui risque d’être amplifié par les nombreux départs en retraite chez les médecins de campagne) par rapport aux grandes villes où tous sont rassemblés. Il faudrait selon les informateurs attirés de nouveaux diplômés de médecine dans les campagnes. Cependant, ils pensent que ce constat est généralisé sur le territoire français qui ne sait pas « garder » ses médecins en particulier dans les hôpitaux publics où le personnel est surbooké et sous-payé selon eux. Paradoxalement, ils ont globalement l’impression d’être plutôt bien entourés de professionnels de santé. Ils s’expriment ainsi : “Cependant, ceux qui n’ont pas de permis de conduire ou pas de véhicule voire, des problèmes financiers, ont d’autant plus de difficultés pour accéder aux soins et en particulier pour consulter des spécialistes qui pratiquent des honoraires souvent élevés”.

3. Présentation des dispositifs de télémédecine et d’internet-santé,
par Joëlle Kivits

Pratiques et usages :
La télémédecine tend à se développer. Elle est portée par un enjeu politique et économique dans l’organisation des soins. Nous nous demandons comment se déploie les dispositifs de télémédecine sur le terrain.
Quels sont les usages des patients ? Quelles sont les pratiques des professionnels ? Quels acteurs sont concernés ? Il apparaît que la télémédecine implique des professionnels de santé, des usagers et des décideurs.

Le questionnement de recherche et méthodologie :
Quelles représentations et quelles expériences ont les acteurs de la télémédecine ?
Quelle(s) réponse(s) apporte la télémédecine, du point de vue des usagers, à la question de la désertification médicale ?

Pour répondre à ces questions nous allons établir un diagnostic préalable en nous demandant quel est l’état de déploiement de la télémédecine sur le territoire lorrain ? Des entretiens exploratoires auprès des institutions ont commencé à être réalisés. Sonia Christophe a commencé ce travail de recherche documentaire et de revues de la littérature. Nous avons ainsi amorcé une sorte d’état des lieux des connaissances sur ce thème en général et du point de vue des Sciences Humaines et Sociales. Les publications anglo-saxonnes sont nombreuses ; elles rapportent des expériences et détaillent les dispositifs en place. En France, la littérature scientifique sur le sujet en développement (notamment autour des EHPAD, cf. travaux d’A. Mathieu-Fritz). Cependant, la sociologie de la science, des connaissances et de la santé est très riche en apports conceptuels.

La télémédecine sera abordée lors des entretiens qualitatifs auprès de trois types d’acteurs (usagers, professionnels, décideurs). Nous nous appuierons également sur des étude(s) de cas pour comprendre les dispositifs de télémédecine. Exemple : le développement d’une téléconsultation en addictologie en maison de santé pluriprofessionnelle, en zone déficitaire.
Nous nous pencherons également sur l’Internet-santé :
L’usage de l’internet-santé n’est pas contradictoire avec les pratiques médicales «classiques». Il est important de bien contextualiser le recours à l’internet-santé lorsque l’on l’étudie car elle relève d’usages très différents. De plus, toutes les études montrent que le recours au médecin généraliste reste le recours principal. Nous nous demanderons donc si l’internet-santé constitue une ressource en zone rurale déficitaire en offre de soins ? Cette question s’articule avec le volet sur les pratiques de soins. Les entretiens comportent des questions sur les représentations, les pratiques et les usages d’Internet-santé.
Quel lien avec les représentations et expériences des usagers de la télémédecine en Lorraine ? Les usages ne se chevauchent pas nécessairement.

4. Échanges avec la salle

Nous soumettons plusieurs de nos questionnements aux invités :
– Est-ce que les zones retenues vous semblent pertinentes ?
– Est-ce qu’on peut dire qu’il y a une spécificité du rural (dans les pratiques, les perceptions) ?
– Que pensez-vous des premiers résultats des entretiens exploratoires ?
– Comment pourrait-on travailler ensemble ?

Les invités nous signalent que la pratique des médecins généralistes à la ville et à la campagne n’est pas forcément différente, mais dépend davantage de la façon dont ils souhaitent exercer. Les différences ne sont pas liées au territoire. Plusieurs intervenants soulignent qu’en zone urbaine, les personnes âgées sont plus isolées encore qu’à la campagne où le tissu social leur semble plus dense et les solidarités renforcées. Selon les invités, dans les campagnes, les élus, les institutions et le voisinage sont particulièrement attentifs aux personnes dites fragiles. En milieu rural, il y a une bonne connaissance des populations. Si on parle en termes de pourcentage, la part des personnes isolées par rapport à la population rurale totale est moindre (comparée aux données obtenues sur des territoires urbains). Cependant, nous faisons l’hypothèse qu’en zones rurales, certaines personnes, âgées notamment, sont marginalisées, mises à l’écart et souffrent d’une situation d’exclusion. D’autres, échappent aux dispositifs d’aides tels que l’APA parce qu’ils n’ont pas, entre autres, connaissances de leurs droits en la matière. Certaines personnes âgées ne font pas part de leur(s) difficulté(s) et/ou de leur(s) problème(s) de santé parce qu’elles craignent de devoir quitter leur domicile et d’être placées en maison de retraite. La peur du placement peut expliquer certains silences.

Dr. Boivin nous indique que deux mémoires de M2 pourraient donner un éclairage sur les différentes perceptions de la place du généraliste. En ville, les patients semblent moins fidèles à leur médecin traitant en raison d’une offre de médecins très importante. Les patients ont le choix. Même si leur médecin les satisfait, si un médecin vient à s’installer à un endroit qui leur convient mieux (près de l’école de leur enfant, à proximité de leur domicile, etc.), ils n’hésiteront pas à changer de médecin traitant. Les médecins de ville se déplacent plus au chevet de leurs patients qu’à la campagne car les déplacements sont moindres. Les médecins en zone rurale couvrent un territoire beaucoup plus vaste. Le temps passé sur les routes est beaucoup trop important pour se déplacer. Pour connaître les déplacements des médecins, nous sommes invitées à consulter les données du CNOM et de la CRAM. La patientèle en zones rurales semble plus fidèle, la confiance investie dans les médecins ruraux paraît différente et plus forte.

M. Aromatario nous indique qu’un programme sur les maladies cardio-vasculaires a été mis en place à Dieuze. Il fonctionne très bien car il s’exerce une dynamique entre la trentaine de médecins impliqués et une diététicienne très active. Il se demande si cette dynamique ne jouerait pas sur le rapport des personnes à la santé. Il apparaît que ce sont surtout les femmes qui intègrent le programme.
Sur ce point, il apparaît que ce sont plutôt les femmes qui sont attentives à leur santé, aux symptômes, aux maladies, à la prévention, comparées aux hommes. L’enquête Médicamp sera particulièrement attentive aux récits de ces hommes qui affirment ne pas avoir besoin de médecins, ne pas se soigner. Nous essaierons de connaître leurs pratiques effectives : il semblerait qu’il existe parfois un écart entre les discours et les usages puisque certains hommes n’hésitent pas à se rendre à la pharmacie en vue d’une auto-médication. D’autres « empruntent » à leur conjointe des médicaments prescrits par leur médecin traitant. Nous serons attentifs à différencier la non-consultation chez un médecin et l’absence (totale) de soins.

Dr Boivin souligne que le problème dans certains territoires n’est pas le manque de médecins généralistes mais de spécialistes, et la télémédecine peut être une solution. Des intervenants soulignent que certaines populations n’ont pas accès à la télémédecine ni à internet.

En Meuse, Mme Nicolas évoque un accès aux soins difficile. Le Conseil Général de la Meuse propose d’accompagner certains patients dans les soins. Une prise en charge de leurs déplacements pour des raisons de santé leur est proposée (en taxi, en bus…). En passant par la PMI par exemple, certains peuvent être voiturés pour se rendre chez une puéricultrice. Les jeunes sont également soutenus dans leurs démarches de soins. Pour accéder aux spécialistes notamment, une aide leur est proposée par la Mission Locale afin qu’ils puissent bénéficier d’une complémentaire santé. Les bénéficiaires du RSA bénéficient quant à eux d’un accompagnement (obligatoire) visant à identifier les problématiques. L’accès aux soins est souvent un frein à leur insertion professionnelle. Ce type d’usagers ont souvent peur de consulter, de se faire dépister, ils sont plutôt réticents face à la biomédecine. Ils sont aussi peu enclins à consulter des professionnels de santé pour des raisons financières.
Dans les centres Carmi-Est dans le Bassin Houiller par exemple, les soins sont gratuits dans le sens où le tiers payant est effectif (aucune somme n’est déboursée par le patient qu’il soit bénéficiaire du régime minier ou non). Pourtant, ces centres médicaux ne sont pas surchargés. Les problèmes économiques ne sont donc pas les principaux freins à consulter un thérapeute.

En Meuse, le développement des maisons de santé permet de rassembler sur ce territoire des professionnels de santé et des travailleurs sociaux pour accompagner au mieux le public en difficulté. Cependant, C. Sanchez souligne que parfois il arrive que les maisons de santé enlèvent des médecins qui étaient installés dans des villages alentours. Ces déplacements de professionnels de santé posent aussi question car ils peuvent aboutir à l’effet inverse de ce qui était souhaité en isolant certaines personnes. Autre point, certaines maisons de santé ne sont pas fréquentées par des professionnels de santé, ce qui indique qu’elles ne sont pas forcément des solutions face à la désertification médicale.

Cherry Schrecker rappelle les différences entre télémédecine (assurée par des professionnels de santé) et télésanté (qui consiste à s’informer sur un symptôme, une maladie via Internet).

Outre les distances sociales, Muriel Duport souligne la nécessité de distinguer dans les zones rurales isolées les distances géographiques et les temps d’accès.

Plusieurs invités évoquent les notions d’autonomie et de pudeur par rapport aux soins, en particulier pour les personnes qui n’ont pas de moyen de locomotion : toujours accompagnés, elles sont dépendantes et semblent perdre une part de leur liberté et de leur intimité.

Au sortir de ces riches échanges, C. Sanchez tient à présenter un projet en germination : L’IREPS Lorraine et le Conseil Régional Lorraine notamment vont entamer un travail sur trois ans portant sur la promotion de la santé et sur l’éducation à la santé sur des territoires ruraux essentiellement. L’objectif est de savoir comment les territoires et les usagers se saisissent des questions de santé. Quatre territoires ruraux seront privilégiés (ils se porteront volontaires). Un séminaire régional auquel nous sommes conviées est prévu début juin afin de présenter le projet.

Une prochaine rencontre avec les partenaires est prévue en fin d’année (automne 2014) afin de présenter des résultats intermédiaires Medicamp. Pour toute question, contactez la MSH Lorraine ou la porteuse scientifique du projet.

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Notes de bas de page

1. Un projet de maison de santé est en cours [↩]
2. Un projet de maison de santé est en cours [↩]

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